La medicina está en nuestra mente: El Efecto Placebo/Nocebo

¿Quién no ha tenido un amigo o conocido hipocondriaco?; ¿Ese que requiere de medicamentos para todo, o bien que con sólo ver al doctor (con su bata blanca y estetoscopio) se recupera? Parece ser que dicho prototipo es bastante común, con tanto coctel de medicamentos dando vuelta hoy en día ello no debiese sorprender. Sin embargo este prototipo, si bien cómico, trae a la palestra preguntas interesantísimas acerca del efecto real de la mente en nuestro cuerpo, de como nuestras experiencias, expectativas y condiciones son capaces de generar una respuesta fisiológica en nuestro organismo, sea esta positiva o negativa. Estas preguntas parecen ser bastante nuevas, siendo actualmente estudiadas por muchos científicos en el mundo. Sin embargo el uso de las emociones pera generar cambios físicos fue un recurso, si bien no entendido, utilizado por médicos en el siglo 18 (cuando fue por primera vez documentado*) y probablemente con anterioridad. En ese entonces, la tarea de los médicos no se reducía sólo a curar el malestar físico del paciente, sino además incluía el uso de medidas alternativas que ayudaran al paciente a sentirse mejor física y mentalmente. Entre estos recursos estaban algunos bastante sencillos, como el sugerir cambios de ambiente o el recetar alguna rutina, y otros más osados, como era el uso de píldoras "falsas" cuyo único fin era mejorar el animo, la motivación y/o las expectativas del paciente.

El uso de sustancias placebo en la actualidad es común en pruebas clínicas de nuevos medicamentos, donde a uno de los tantos grupos control se les informa que la sustancia que recibirán tendrá algún tipo de efecto terapéutico. En el efecto Placebo clásico, una persona conscientemente cree que una sustancia es terapéutica y esta creencia tiene consecuencias fisiológicas positivas, tales como disminución del dolor, alivio de ciertos síntomas, etc. Lo contrario a este efecto es el efecto Nocebo, donde una actitud o experiencia negativa conducen a un aumento de dolor u otro efecto no deseado. Por ejemplo, como comentare mas adelante, un paciente puede sufrir dicho efecto al ser informado por el medico sobre los posibles efectos secundarios de una droga recetado o al recibir detalles y estadísticas acerca de la enfermedad de la que ha sido diagnosticado (en algunos casos con doctores que poco cuidan las palabras y el modo de informar).

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Como indiqué anteriormente este efecto no es nuevo, siendo utilizado antiguamente por médicos como parte de la terapia. Sin embargo, desde mediados del siglo 19, cuando las enfermedades comenzaron a ser estudiadas específicamente desde un punto de vista físico y/o químico, el uso de este efecto como recurso medico se volvió algo negativo. Un recurso que no respondía a la ciencia medica, sino más bien a charlatanes y a falsas creencia de gente hipocondriaca. Pese a dicho periodo de rechazo y negación, parece ser que el efecto placebo ha regresado con más fuerza [1]. No como un recurso de charlatanes (los cuales nunca faltan), sino más bien como un tópico de estudio e interés para muchos científicos, con el fin de entender los fundamentos neurobiológicos reales de éste en nuestro cerebro y cuerpo.

El poder del efecto Placebo (y también su antagonista) han sido demostrados en varios estudios. En uno de ellos, por ejemplo, se estudió el efecto de expectativas y condicionamiento en 60 pacientes que fueron sometidos a un procedimiento que causaba dolor en el brazo [2]. Algunos pacientes recibieron una inyección y se les dijo que dicha inyección intensificaría el dolor (en realidad esta era una simple solución salina, que al igual que píldoras azucaradas, son la forma más común en las que se administra una sustancia placebo); los otros participantes también recibieron la inyección, pero antes recibieron un analgésico. En ambos grupos el dolor aumentó, demostrando que expectativas negativas son un poderoso efecto Nocebo en el caso de dolor, superando incluso la acción de los analgésicos, ,las expectativas jugaron un rol mayor a los medicamentos. Este estudio encontró que si bien expectativas afectaban a sensación de dolor y procesos motores, éstas no afectaron la secreción de hormonas (como veremos luego ello requiere además cierto condicionamiento). Otro ejemplo de este efecto fue observado en un estudio donde los pacientes fueron informados de los efectos secundarios de cierta droga durante una prueba clínica, algunos de los pacientes dejaron la prueba debido a sufrir alguno de esos efectos (aun cuando ellos en realidad estaban tomando la sustancia placebo y no la droga real)[3].

Bueno, no todo es tan negativo así que dejemos de lado el efecto Nocebo y centrémonos en el efecto Placebo como recurso medico. Aquí describiré un estudio sobre éste, el cual ejemplifica el efecto farmacológico del efecto Placebo, no a través del uso de expectativas sino a través del condicionamiento En este estudio se demostró que condicionamiento puede tener un efecto similar a aquellos producidos por la droga administrada con anterioridad [5]. En este estudio un grupo de ratas fue condicionada a recibir una droga inmunosupresora, la cual es utilizada para prevenir el rechazo frente a un trasplante de órgano (reduce la actividad del sistema inmune), junto con la droga la ratas recibían una dosis de agua endulzada con sacarina. La ingesta conjunta de la droga y la solución dulce hizo que las ratas aparentemente asociaran la droga con la solución dulce. Esto se confirmo luego cuando, incluso recibiendo sólo la sustancia dulce y no la droga, se observó una disminución en la respuesta inmune de las ratas estudiadas, sugiriendo que la sustancia dulce era suficiente señal para que el cerebro enviara un mensaje al sistema inmune y redujera su funcionamiento (una respuesta antes no utilizada por las ratas pero adquirida por condicionamiento). Este estudio resultó particularmente interesante, dado que las ratas no son conscientes de creer que el brebaje es terapéutico, ello demuestra que el efecto Placebo no requiere necesariamente que un individuo crea que el resultado será positivo (efecto Placebo clásico), sino que éste también puede ser es una respuesta conjunta del cuerpo y el cerebro. Un resultado similar fue luego observado en humano. Ello nuevamente da cuenta del potencial que el efecto placebo tiene como recurso medico, diseñar terapias utilizando esta recurso de acuerdo a las característica físicas y psicológicas de cada paciente es un desafío muy interesante para médicos, científicos y psicólogos, quizás medidas muchos mas simples como una mejor comunicación, un cambio en el estilo de vida puede complementar enormemente una terapia únicamente basada en drogas.

Para cerrar, los dejo con este trabajo que si bien antiguo me pareció muy interesante y sorprendente [4]. Este estudio, llevado a cabo en 1981, dio cuenta que las características de la sustancia placebo, ya sea color, tamaño o dosis, estaban directamente relacionadas con el efecto que éstas generaban en los pacientes: por ejemplo se concluyo que las inyecciones eran la ruta mas efectivas de administración y que las capsulas resultaban ser mas efectivas que las pastillas; así también se concluyo que el color de la pastilla podía conducir a un mayor o menor efecto y que dosis mayores conducían a un mayor efecto placebo. Parece ser que nuestra mente es mucho mas poderosa de lo que creemos!!! (aquí un par de ejemplos más https://www.youtube.com/watch?v=yfRVCaA5o18) 

 Con esta cantidad de estudios y resultados se ha abierto un debate interesante dentro de la comunidad medica, por ejemplo, respecto a la importancia de la comunicación medico-paciente (con el fin de evitar la aparición del efecto Nocebo al informar al paciente sobre efectos secundarios) y respecto a el uso del efecto Placebo en la recuperación del paciente. El debate tiene varias aristas, por una parte están los resultados positivos que respaldan que su uso puede ayudar en la recuperación (o también en el deterioro) del paciente. Considerando este aspecto uno podría pensar que un mayor conocimiento de estos efectos podría ayudar a los médicos a utilizar como un recurso medico. Sin embargo, por el otra parte está el derecho de los pacientes a ser informados, con bases científicas, sobre los efectos positivos y negativos del tratamiento al que se someterán. Si bien la aplicación de estos descubrimientos en el área medica podría tardarás años (debido a los aspectos éticos involucrados) es claro para la ciencia que nuestra relación cuerpo-mente está lejos de ser del todo entendida, y queda mucho mucho por entender. 

[1] Benedetti et al. "A Comprehensive Review of the Placebo Effect: Recent Advances and Current Thought". Annu. Rev. Psychol. (2008), 59, 565-590; Niemi MB "Placebo Effect: A Cure in the Mind". Scientific American (2009), 42.

[2] Benedetti et al. "Conscious Expectation and Unconscious Conditioning in Analgesic, Motor, and Hormonal Placebo/Nocebo Responses", J. Neuroscience (2003), 23, 4315-4323;.

[3] Enk P. et al. "Nocebo Phenomena in Medicine" Dtsch. Arztebl. Int. (2012),109, 459-65

[4] Buckalew L.W. & Ross S. "Relationship of perceptual characteristics to efficacy of placebos" (1981) Psychol. Rep., 49, 955-961

[5] Pacheco-López G. et al. "Neural Substrates for Behaviorally Conditioned Immunosuppression in the Rat", J. Neuroscience (2005), 25, 2330-2337.

*“[A]n important lesson in physic is here to be learnt, the wonderful and powerful influence of the passions of the mind upon the state and disorder of the body” (una lección importante en física está aquí para ser aprendida, la maravillosa y poderosa influencia de las pasiones de la mente sobre el estado y trastornos del cuerpo) citado por de Craen et al. 1999.